Jinekolojik endoskopi dendiğinde başlıca 2 tür endoskopi akla gelmektedir:

• Laparaskopi
• Histereskopi

Her iki girişimde kendi arasında tanı amaçlı yani diagnostik ve girişimsel amaçlı yani operatif olmak üzere de ikiye ayrılmaktadır.

LAPAROSKOPİ

Laparoskopi nedir?
Laparoskopi (aynı zamanda endoskopi/pelviskopi  olarakta adlandırılır) göbek altı küçük bir kesi aracılığıyla batın boşluğuna teleskop yerleştirilip doktora pelvik organların gözlemlenmesine yardımcı olan cerrahi işlemdir. İnfertil kadınlarda tüplerin değerlendirilmesi, endometriyozis ve pelvik organların yapışıklıkları gibi infertiliteye neden olan birçok problemlerin tanısına ışık tutar. Hastane koşullarında genel anestezi altında yapılır.  

Ne zaman laparoskopi yapılır?
Geçmişte infertil kadınların değerlendirilmesinin tamamlanması için  diagnostik laparoskopi rutin uygulanırdı. İşlem genellikle diğer temel infertil testlerin değerlendirilmesinden sonra yapılarak nedenin bulunamadığı durumlarda uygulanırdı. Kliniğimizde infertil kadınların değerlendirilmesinde daha gelişmiş tanı araçlarının kullanılması ile tanısal laparoskopi uygulaması sınırlı duruma gelmiştir. 

Endoskopik Cerrahi (Kapalı Cerrahi)

• Laparoskopi; (laparo; karın, skopi; bakmak, görmek) karın içi genital organ patolojilerinin tanısı ve tedavisi için)
• Histeroskopi; (histero; rahim, skopi; bakmak-uterin kavite patolojilerinin tanısı ve tedavisi için) olmak üzere iki gruba ayrılır.

Endoskopi Cerrahi ve Tüp Bebekteki Yeri:

Endoskopik cerrahi; optik, aydınlatma, video sistemi ve birtakım cerrahi enstrümanlardan kurulan sistem ile yapılır. Optik ve ışık sisteminden oluşan kamera, vücut boşluklarının görüntülenmesini sağlar. Böylelikle cerrahlara vücut boşluklarındaki patolojinin açık operasyona gerek bırakmadan tanı ve tedavisine izin vermektedir. Daha önceleri sadece tanısal laparoskopi yapılabilmekte iken teknolojideki ilerlemer sayesinde artık günümüzde operatif laparoskopi yaygınlaşmış olup, birçok kanser cerrahisi bile bu sistem ile yapılmaktadır. Ayrıca iyi seçilmiş vakalarda açık ameliyatlara birçok üstünlük (daha az kanama, hastanede kalma süresinin daha kısa olması ve kişinin daha hızlı iyileşme süresine bağlı olarak) sağlamaktadır.

1-Tanısal (diagnostik) Laparoskopi:

Diagnostik laparoskopi ile pelvis veya abdomen direk görüntülenerek; fallopian tüpler, overler, uterus, ince ve kalın barsaklar, appendiks, karaciğer ve safra kesesinin görüntülenmesine izin verir.   Tanımlamasından da anlaşıldığı gibi hikayesinde ve gerekli muayenelerinde infertiliteyi açıklayıcı bir patolojinin bulunamadığı durumlarda başvurulabilir. HSG (histero-salpingografi)’de tüplerde peritubal adezyon (tüplerin etrafındaki yapışıklıklar) veya HSG sırasında radyo-opak boyanın tüplerden basınçlı ve gecikmeli geçtiği durumlarda tanıyı kesinleştirmek için diagnostik laparoskopiye başvurulabilir. Peritubal adezyonu olup laparoskopik olarak tüplerin serbestleştirilip overler ile olan ilişkisinin düzeltilmesinden sonra eğer eşinin sperm parametreleri normal ise, uygun çiftlere normal gebelik şansını vermek için iki üç ay bekleme tedavisi verilebilir. Ancak böyle olgularda dış gebelik risikinin olabileceği de göz önünde bulundurulmadır.  

Tanısal laparoskopi kararı verilmeden önce infertiliteye neden olabilecek diğer nedenler HSG, ayrıntılı sperm analizi, bazı hormonal değerlendirmeler yapılarak ekarte edilir ise işlemin gebelik şansını ne kadar arttırabileceği ile ilgili ön bilgiye sahip olunabilinir. Bu değerlendirmelerin sonucuna göre karar verilerek yapılan tanisal laparoskopilerin gebelik şansını arttırdığı görülmüştür.

Nasıl yapılır?

Tanısal laparoskopi hastane koşullarında genel anestezi altında yapılarak genellikle hasta aynı gün taburcu edilir. Hasta jinekolojik pozisyonda genel anestezi ile uyutulduktan sonra önce bütün karın bölgesi temizlenir, göbek ve alt pelvis bölgesi açık kalacak şekilde hasta steril örtü ile tamamen kapatılır. Sonra vajinaya maniplatör yerleştirilir ki; ameliyat sırasında uterusun istenilen yönde hareket ettirilmesi ve içerisinden boya maddesi verilerek tüplerden geçiş kontrolü için gerekli olan bir enstrümandır.  

Hasta uyutulduktan sonra göbek çukurunun alt sınırından 1-1,5 cm’lik cilt-cilt altı kesi uygulanır ve 12-15 cm uzunluğunda ve 2mm genişliğinde Veress (iğne adını ilk geliştiren Janos Veress’den almaktadır) denilen özel bir iğne ile hasta masada düz pozisyonda iken cerrahın veya yardımcı cerrahın hastanın göbek altı cilt dokusunu tutarak yukarı çekilir ve iğne karın boşluğuna barsaklara zarar vermeden girmesi sağlanır. Veress iğnesi aracılığı ile hastanın karın boşluğu uygun miktarda CO2 gazı ile şişirilir ve iğne çıkartılır. Karın boşluğuna CO2 verilmesi işlem yapılacak sahanın genişlemesine ve görüntü kalitesinin daha iyi olmasına imkan tanır ve böylece organlara zarar vermeden işlem gerçekleştrilmiş olur. İğne çıkartıldıktan sonra 10 numara trokar (uzunluğu 7,5-15 cm arasında, genişliğ 1-1,2cm arasında değişen) ile kesi yerinden karın boşluğuna girilerek trokar deliğinden kameranın karın boşluğuna girmesi sağlanır. Pelvik organlar (uterus, overler, tubalar ve etraf doku), barsaklar, karaciğer, safra kesesi ve karın duvarlarında herhangi bir patoloji varmı kontrol edilerek video kaydına alınır aynı zamanda gerekli durumlarda fotoğraf çekilir.

Tüplerin değerlendirilmesi için servikal kanal aracılığı ile boya maddesi verilirerek geçiş rahatmı, sakkulasyonlumu (tüpden boya maddesinin geçişi  zorlu ve sucuklanmalar yapması) yoksa tamamen kapalımı kontrol edilirek fotoğrafı çekilir. Eğer operatif bir işlem yapılacak ise cerrahi enstrümanların girişlerini sağlamak için her iki kasık bölgesinden genellikle 5 numara trokarlar (uzunluğu 7,5-10cm, genişliği 0. 5cm) ile karın boşluğuna girilir. Böylece göbekten girilen kamera cerrahi işlem yapılacak sahayı aydınlatarak gösterirken, diğer deliklerden girilen cerrahi enstrümanlar ile operasyon gerçekleştirilir.   İşlem bittikten sonra, son kanama kontrolleri yapılır, batındaki CO2 tamamen boşaltılır ve laparoskopide kullanılan enstrümenlar kontröllü olarak karın boşluğundan çıkartılır kesi yerleri kendiliğinden eriyen estetik dikişle dikilerek üzeri daha sonra su geçirmez özel pansuman ile kapatılır..  

İşlem öncesi hasta hazırlığı:

İşlemden bürgün önce barsak temizliğini sağlayıcı ilaç verilmesi ve işlemden 8 saat önce herhangi bir şey yenip içilmemesi sağlanır. İşlem öncesi hasta tarafından ameliyat hakkındaki konsent formunun okunmasının sağlanması ve anlayamadığı yerlerde gerekli gerekli açıklamanın yapılarak imzalarının alınması sağlanması. İşlem günü hastanın yatışı sağlanır, servis hemşireleri hastayı karşılar tansiyon, nabzını ve ateşini not eder ve rutin pre-op (ameliyat öncesi) tetkikler için kan alarak hızlı bir şekilde laboratuvara gitmesini sağlar. Anestezi doktoru çıkan sonuçlar ile beraber hastayı bekleme odasında ziyaret ederek gerekli muayenesini yapar ve yapılacak ek tetkik varsa bunların yapılmasını sağlar. Daha sonra ameliyata katılacak olan ekipten bir doktor hastasını odasında ziyaret ederek son açıklamaları yapar ve herhangi bir sorusunun olup olmadığını kontrol eder varsa gerekli açıklamaları yaparak hastasını rahatlatılır.  

Hangi durumlarda yapılmalı? Merkezimizde tanısal laparoskopi uyguladığımız birinci sıra hasta grubunu daha çok normo-ovlatuvar (düzenli yumurtlama ve adet olan) ve eşinin sperm parametreleri normal olup, HSG’de peri tubal adezyon düşündüren kadınlar oluşturmaktadır.   Tanısal laparoskopi uygulanan diğer ikinci grup ise, tekrarlayan tüp bebek uygulamalarında iyi kalitede embriyo transferleri yapılmasına rağmen  gebelik olmayan hastalar olup bu hastalarda;nedeni açıklayıcı genetik faktör, uterin kavitedede yapışıklık, submukoz myom gibi endometriyumu deplase eden patoloji, ciddi adenomyozis veya anormal hormonal bir durumun olmadığı grup oluşturmaktadır. Bu grupta da bazen tanısal laparoskopi ile HSG de izlenmeyen veya tanımlanamayan peri-tubal adezyonlar saptanmakta ve bu adezyonların tubalara yaptırdığı keskin açılanmalar laparoskopi ile serbestleştirilir.

Tubalardaki adezyona bağlı bu açılanmalar geç foliküler fazda tubalar içerisinde ultrasonografik olarak görülemeyen sıvı birikimi ve uterin kaviteye doğru ters akım yaparak embriyoların tutunmasını engelleyebilmektedir.   O nedenle HSG’de tüplerin açık olması tüplerin her zaman normal olduğu anlamına gelmemektedir. Geçirilmiş batın operasyonları yada endometriyozis gibi durumlarda tubal aks normalden saparak yapışıklık nedeniyle yukarı doğru hem yön değiştirmiş olabilir hem de radyo-opak boyanın geçişi gecikmeli olabilir. Yapışıklık nedeniyle yukarı doğru yön değiştirmiş bir tüpün içerisinde fizyolojik koşullarda oluşan sıvının uç kısımlardan batın boşluğuna akamaması ve biriken bu sıvının yerçekimi kurallarına uterin kaviteye doğru ters akım yapabileceği göz önünde buludurularak tanısal laparoskopi yapılabilir. Laparoskopi ile böyle tüplerin etrafındaki yapışıklıkların giderilerek normal anatomiye kavuşturulması bu tabloyu düzeltecektir. 

İşlemin zamanlaması İşlem menstrüel periyodun dışında herhangi bir günde yapılabilmekle beraber, eğer doktor aynı zamanda hastanın ovulatuvar durumunu değerlendirmek için endometriyal örnekleme düşünülüyor ise premenstrüel fazda (gelecek periyottan bir hafta önce) zamanlama yapabilir.   Diğer taraftan laparoskopi ile beraber eş zamanlı olarak histeroskopi de düşünülüyor ise zamanlama olarak endometriyumun ince olduğu post-menstrüel fazda (adetten temizlendikten sonraki yakın günler) seçilebilir.

Laparaskopi öncesi ve sonrası

Ameliyattan sonra önce uyanma odasına alınarak tansiyon ve nabız takipleriniz yapılarak, anestezinin etkisinden tamamen çıktıktan sonra anestezi doktorunun son kontrolü ile dinlenme odasına izin verilir. Ameliyat sonrası uyanma odasındaki süreyi hatırlamayabilirsiniz, bu süre kısa bir periyot olup normaldir.   İşlem genel anestezi altında uygulanacağından, işlem sırasında herhangi bir ağrı hissedilmez. Uyandıktan sonra kesi yerlerinde ağrı hissedilmemesi için bu noktalara hasta uyandırılmadan lokal anestezi uygulanır.  

Laparoskopi sırasında karın boşluğuna verilen CO2 gazı diaframa (karın boşluğu ile göğüs boşluğunu birbirinden ayıran kalın zar) bası etkisi yapabilir, ancak bu işlem sırasında ağrı yapmazken uyandıktan sonra omuz ağrısı ve diafram altı ağrıya neden olabilir. Ağrı keskin olup geçicidir ve bir iki gün içerisinde kaybolur. Ağrı sırasında kalkmak, biraz dolaşmak ve aynı zamanda ılık su, sıcak çay yada limonata faydalı olabilir. Ayrıca masaj egzersiz rahatlatabilir. Diafram zarı omuz ile ortaklaşa sinirlere sahip olduğu için uyandıktan sonra bu bası ağrısı omuzda hissedilebilir. Ayrıca gazın mesaneye de yapabileceği basınçtan dolayı acil idrar hissi duyulabilir.  

Ameliyat sonrası evdeki bakım

Göbek altı bir cm’lik kesi yerinde bir veya iki dikiş bulunur ve kendiliğinde eriyerek düşecek bir materyaldendir. Üzeri su geçirmez materyal ile kapatıldığından rahatlıkla banyo alabilirsiniz. Bazen kesi yerinde hafif pembemsi lekelenme olabilir önemli olmamakla beraber devam eder ise doktorunuz bilgilendirilir. İki- üç gün sonra kesi üzerindeki bant çıkartılarak atılabilir. Sabahları vücut ısınızda artış hisseder iseniz ölçerek yüksek olması durumunda doktorunuza bildirmelisiniz.  İşlem sonrası aktivite   Ameliyat sonrası birkaç gün ağrı nedeniyle hareket etmek istemeyebilirsiniz, ancak istemeseniz de yavaş yavaş aktiviteler dönmeniz gerekmektedir. Size verilen gerekli antibiyotik bitirilir ve gerekli durumlarda da ağrı kesicinizi kullanmanız önerilir.  

Seksüel aktivite

İnvaziv cerrahi uygulanmadığı durumlarda, işlem sonrası hafif vajinal kanama ve tüplerin kontrolü için uygulanan boya maddesinin mavi rengi birkaç gün devam edebilir. O yüzden üç dört gün sonra seksüel aktivite olabilir. Ancak ilişki sonrası ahfif vajinal kanama ve akıntı olabilir.  

İşlemden sonra ne kadar beklenmeli?

Operatif bir işlem yapılmayan hastalarda eğer tüp bebek düşünülüyorsa dört hafta sonra tedaviye başlanabilir. Ancak sperm faktörü olmayan vakalarda normal yollardan gebelik şansının olabileceği göz önünde bulundurularak iki üç ay bekleme tedavisi uygulanabilir.

Sonuç;

Diagnostik laparoskopi açık ameliyata karşı etkili ve oldukça güvenlidir. Açık ameliyata göre daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme izlenir. Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi, risk ve komplikasyonlar olabileceği söylense de, güvenli ve jinekolojik problemlerin tanı/ veya tedavisinde kanıtlanmış bir yöntemdir.